Formulaire d'adhésion
Etape 1 sur 3
Informations générales
Siège social
Etablissement concerné par l’adhésion (ne pas renseigner si identique au siège social)
Vos contacts
(Déplier/replier à l'aide des symboles + / -)
Adresse de facturation
Adresse de convocation médicale
Votre entreprise dispose-t-elle d’un Comité d’Hygiène et de Sécurité des Conditions de Travail (CHSCT) ?
Etape 2 sur 3
Déclaration
Renseignez les effectifs de votre entreprise

Indiquez le nombre de salariés employés dans l’année civile, par votre établissement, quels que soient la date d’embauche, la durée de l’emploi et le temps de travail.

Précisez le nombre de salariés relevant du Suivi Individuel simple (SI) et le nombre relevant du Suivi Individuel Renforcé (SIR) d'après l'article R4624-21 du Code du Travail.

SI

x 79.00€ HT

SIR

x 79.00€ HT

Effectif total

Total HT

Montant TVA

Total TTC

Fiche d’entreprise
Votre demande sera refusée en l’absence de Fiche d’Entreprise pour toute adhésion pour des salariés isolés et sites de travail éloignés.
Payez vos cotisations

Merci de préciser au dos du chèque la référence de votre demande d'adhésion. Cette référence va vous être communiquée dès validation du présent formulaire

Veuillez indiquer dans le libellé la référence de votre demande d’adhésion ainsi que votre raison sociale.
Cette référence va vous être communiquée dès validation du présent formulaire

Domiciliation bancaire de l’ASTIA :
B.P.O. Espace Entreprises
RIB : 17807 00017 00819466398 39
IBAN : FR76 1780 7000 1700 8194 6639 839

Etape 3 sur 3
Pour finaliser votre adhésion

A réception du dossier, ASTIA vous délivrera les accès sécurisés (identifiant et mot de passe) vous permettant de vous connecter au Portail Santé Travail pour mettre à jour la liste de votre personnel.

Une facture acquittée vous sera adressée lorsque toutes ces formalités auront été accomplies.